Opioidreceptorer funktion

SMÄRTA

International Association for the Study of Pain (IASP ) besitter tidigare definierat smärta likt ett obehaglig sensorisk samt känslomässig upplevelse förenad tillsammans med vävnadsskada alternativt hotande vävnadsskada, alternativt beskriven inom begrepp från sådan skada.

Ordalydelsen “som beskrivs inom begrepp av” gjorde för att detta plats svårt för att diskutera smärta hos kognitivt påverkade människor, små små människor samt djur.

I femte månaden i året kom därför IASP tillsammans ett omarbetad definition från smärta.

Definitionen publicerades tillsammans med kompletterande kommentarer inom en försök för att förbättrad förmedla något ifall smärtans nyanser samt komplexitet, tillsammans hopp ifall för att detta bör leda mot förbättrad analys samt behandling från dem vilket lider från smärta.

Den omarbetade definitionen från smärta

Smärta definieras såsom enstaka obehaglig sensorisk samt emotionell upplevelse förknippad tillsammans vävnadsskada, hot angående vävnadsskada alternativt enstaka upplevelse såsom kunna liknas nära denna.

Utgångspunkter

●      Smärta är ständigt enstaka individuell upplevelse vilket inom varierande grad är påverkad från biologiska, psykologiska samt sociala faktorer.

●      Smärta samt nociception är olika företeelser, då smärta ej uteslutande förmå förklaras från handling inom sensoriska neuron.

●      Genom sina livserfarenheter lär sig individen vad smärta innebär.

●      ett individs presentation från sin smärtupplevelse bör respekteras.

●      Även angående smärta vanligtvis äger enstaka adaptiv funktion, så kunna den ibland artikel ogynnsam för funktionsförmåga samt socialt samt mentalt välbefinnande.

●      ett verbal presentation är endast en från flera beteenden såsom kunna uttrycka smärta.

Oförmåga för att kommunicera verbalt utesluter ej för att enstaka människa alternativt något annat varelse upplever smärta.

Akut smärta

Akut smärta äger en biologiskt värde då den existerar rationell samt en många viktigt försvar på grund av organismen. Oftast förstår man orsaken mot smärtan samt agerar till för att ta försvunnen smärtans orsak.

på grund av dem allra flesta går enstaka akut smärta ovan då orsaken, exempelvis ett vävnadsskada, försvunnit.

Hos vissa individer är kapabel enstaka akut smärta övergå mot enstaka långvarig smärta, dock varför detta sker existerar ej helt klarlagt.

Ett antal riskfaktorer äger identifierats, mot modell högre ålder, kvinnligt kön, socialgruppen ”arbetare”, långvarig smärta inom familjen, för att man egen alternativt föräldrarna invandrat mot landet, vissa skador/ledsjukdomar/fysiska belastningar, tidigare episoder tillsammans med smärta, rökning samt sömnstörning.

Faktorer vilket äger tillsammans jobb för att utföra förmå spela massiv roll – otillfredsställelse, stress, bristande vid övervakning, monotoni.

Fördjupad läsning: Akut smärta

Långvarig smärta

Långvarig smärta äger ingen biologisk funktion utan bör betraktas samt behandlas likt enstaka sjukdom inom sig. Den definieras såsom enstaka smärta liksom kvarstår alternativt återkomma beneath enstaka längre period än 3 månader.

Faktorer liksom kunna bidra mot för att smärtan blir långvarig existerar perifer sensitisering (smärtreceptorerna blir känsligare), huvud sensitisering (smärtimpulserna förstärks), för att kroppens egna smärthämmande struktur försvagas, kognitiva processer (tankar katastroftankar samt minnen), emotionella faktorer (oro, depression), stress, psykosocial situation, sömn, samt beteende (hålla stilla, undvika, flyga eller fly undan, passiviseras).

Faktorer liksom förmå lindra smärtupplevelsen existerar insikt, utmärkt socialt emotionellt stöd, avspänning, anpassad kroppslig handling samt för att uppleva existensen meningsfullt, begripligt samt hanterbart.

Patienten behöver stöd inom för att att nå ett mål eller resultat livsmål, öka handling samt delaktighet.

Fördjupad läsning: Kronisk smärta

Smärtupplevelsen

Nociceptiva impulser når flera centra inom hjärnan, ej bara den sensoriska barken var lokalisationen från smärtan bestäms utan även hypothalamus (autonoma funktioner vilket andning, blodtryck samt peristaltik), kognitiva centra (tidigare smärterfarenheter, förväntningar, kunskap) samt affektiva centra (stämningsläge, ångest).

Vårt psyke, våra minnen, vår säkerhet inom alternativt fruktan till enstaka viss situation påverkar därför smärtupplevelsen.

detta innebär även för att smärta ständigt mer alternativt mindre leder mot bekymmer, nedstämdhet samt negativa känslor. till dem flesta patienter tillsammans med långvarig smärta är kapabel konsekvenserna existera allvarliga samt uttalade, nedstämdhet, ångest, känselförändringar, sömnstörningar, minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter, social isolering samt sjukfrånvaro.

Smärtan kunna även sätta igång oss; rymning, vrede alternativt panik förmå uppkomma.

Samspelet mellan psyke samt smärta existerar viktigt på grund av smärtupplevelsen likväl likt på grund av behandling från smärta, framförallt till långvarig smärta. Långvarig smärta innebär även ofta många negativa konsekvenser på grund av den drabbade inom form eller gestalt från minskad livskvalitet samt förmåga för att utföra dagliga aktiviteter, enstaka smärtrelaterad funktionsnedsättning.

Orofacial smärta

Den vanligaste orsaken mot smärta inom ansikts- samt huvudregionen förutom tandsmärta existerar smärtsam käkfunktionsstörning (eng.

temporomandibular disorders, TMD).

Det vanligaste symtomet existerar smärta lokaliserad mot käkmuskulatur samt käkledsregionerna, detta önskar yttra inom tinningar, ansikte samt områdena framför öronen. Smärtan förvärras ofta nära käkrörelser såsom gapning samt tuggning.

Faktablad ifall Smärta samt funktionsstörning inom käkmuskulatur

Behandling från orofacial smärta

Modern smärtrehabilitering bygger vid kombinationer av:

●      Beteendepåverkande behandling

●      rörelse aktivering

●      Sensorisk aktivering

●      Farmakologisk behandling

Beteendepåverkande behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) besitter demonstrerat sig produktiv till för att att nå ett mål eller resultat minskad smärta, förbättrad funktionsförmåga samt ökade möjligheter mot arbetsåtergång.

Syftet existerar bland annat för att öka patientens kunskaper, modifiera sålunda kallade dysfunktionella idéer (särskilt katastroftankar), att nå ett mål eller resultat acceptans, samt för att lära ut en ändamålsenligt beteende.

Patienter tillsammans med långvariga orofaciala smärtor bör därför ges fördjupad upplysning var man mer aktivt medvetandegör personen angående problemet samt ger praktiska råd samt anvisningar angående hur besvären bör hanteras.

detta är kapabel mot modell innefatta för att medvetandegöra patienten ifall daglig munovana (parafunktion) samt instruktioner angående muskelavslappande övningar till käksystemet.

Systematisk avslappningsträning är kapabel leda mot ett omorganisering från amygdala, hjärnans personlig omvärldsanalytiker. detta skulle behärska artikel en sätt för att minska problemen tillsammans med minnesstörningar samt koncentrationssvårigheter hos den vilket haft smärta länge.

Faktablad angående data samt beteendepåverkande behandling

Motorisk aktivering

Motorisk aktivering ger smärtlindring genom aktivering från kroppsegna opioida smärthämmande struktur samt huvud smärthämning, förutom dem positiva psykologiska effekterna från för att röra vid sig.

Biofeedback existerar ett teknik till för att konkret samt tillsammans hjälp från ingenjörsmässig utrustning visa patienter hur man förmå lära sig för att påverka muskelaktiviteten. Rörelseträning på grund av för att öka förmåga att röra sig, muskelstyrka samt koordination samt minska smärta existerar ett vanlig klinisk behandling.

De vanligaste övningarna på grund av för att utveckla funktionen till käksystemet existerar avspännings- samt motståndsövningar, muskeltöjning/-stretching samt koordinationsträning.

Faktablad ifall rörelse aktivering

Sensorisk aktivering

Sensorisk aktivering kunna ges mot modell såsom transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) samt nålterapi, var behandlingen syftar mot för att sätta igång samt förstärka endogena smärtkontrollerande system.

Mekanismerna på grund av hur behandling tillsammans med bettskena kunna minska smärta nära mot modell myalgi inom käkmuskulaturen alternativt spänningshuvudvärk existerar ej helt klarlagda dock ett faktor likt diskuteras existerar för att bettskenan förändrar detta sensoriska tillströmning mot centrala nervsysemet (CNS).

Faktablad angående TENS

Faktablad angående Akupunktur

Farmakologisk behandling

Se respektive landstings rekommendationer avseende medicin inom sjukvården/tandvården på grund av rekommenderade preparatval, doseringar samt tillvägagångssätt.

Nedan kommer stödet till farmakologisk behandling nära vissa tillåtelse i enlighet med Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för att fågel igenom.

Behandling nära akut smärta

Analgetisk samt antiinflammatorisk behandling bör ständigt utföras tillsammans den minsta verksamma dosen.

Då existerar riskerna på grund av biverkningar samt tillvänjning nära korttidsbehandling avsevärt mindre.

Ökad smärtlindring nära måttlig mot svår smärta förmå fås genom ett kombination från NSAID samt paracetamol.

Även tillägg tillsammans med nedsänkt dos kraftfull opioid, tex morfin, är kapabel övervägas inom enstaka fall.

Behandling nära långvarig smärta

Långvarig smärta existerar en status inom sig samt ej bara en symtom (IASP).

nära behandling från långvarig smärta existerar farmakologisk intervention en från flera behandlingsalternativ, liksom bör individanpassas samt kombineras vid en koordinerat sätt. Målet är kapabel ej ständigt artikel för att minska smärtintensiteten utan en realistiskt uppgift existerar för att minska smärtans konsekvenser på grund av patienten.

Smärtupplevelsen styrs från tre grupper från centra inom hjärnan: detta nociceptiva/somatosenoriska systemet (ger kunskap ifall smärtlokalisation, smärtintensitet, smärtkaraktär etc), affektiva centra (nedstämdhet, bekymmer, rädsla) samt kognitiva centra (kunskap, förväntningar, tidigare erfarenheter, kontext etc).

Vid långvarig smärta existerar framförallt handling inom affektiva samt kognitiva centra korrelerade mot smärtupplevelsen.

Detta besitter konsekvenser på grund av behandlingsval: behandlingen bör därför omfatta åtgärder till för att minska bekymmer, fruktan samt nedstämdhet, öka insikt, ge korrekt förväntningar, förklara sammanhanget samt angående möjligt även minska aktiviteten inom detta nociceptiva systemet.
Farmakologisk behandling, liksom ett sektion från den totala behandlingen, förmå denna plats existera ett betydande sektion på grund av flera patienter.

Farmakologisk behandling är kapabel bidra genom för att minska handling inom detta nociceptiva systemet, minska bekymmer samt minska nedstämdhet.

En biopsykosocial smärtanalys/diagnostik ligger mot bas till behandlingsplaneringen tillsammans tillsammans patienten. Smärtan kategoriseras utifrån patofysiologiska mekanismer: nociceptiv smärta (med alternativt utan huvud hyperexcitabilitet), neuropatisk smärta samt nociplastisk smärta.

Termen nociplastisk smärta besitter föreslagits till dem smärttillstånd såsom orsakas från dysfunktionell smärtreglering. Dessa smärtillstånd uppstår mot resultat från modifierad nociception orsakad från störd smärtmodulering, kombinerat tillsammans med avsaknad från indikator vid pågående alternativt hotande vävnadsskada alternativt skada alternativt sjukdom inom detta somatosensoriska nervsystemet.

Nociplastisk smärta omfattar tillåtelse såsom fibromyalgi samt irritabel tarm (IBS). då dem patofysiologiska mekanismerna ej existerar kända talar man angående ett idiopatisk smärta. Faktorer för att beakta nära biopsykosocial smärtanalys är: hanteringsförmåga, känslor, kognitioner, beteenden, signaler ifrån skadad/påverkad vävnad, komorbiditet, släkt samt ledighet, jobb samt arbetsplatsfaktorer, miljö samt kultur.

IASP att föreslå eller råda något för att man ej använder begreppet psykogen smärta.

Trots detta används begreppet ibland samt syftar då vid smärta liksom kopplas mot samt orsakas från huvudsakliga psykiatriska diagnoser. Långvarig smärta innefattar ofta flera smärtmekanismer, s.k. blandsmärta. Patienter tillsammans denna typ från tillåtelse äger ofta ett utpräglad känslighet. detta existerar vanligt tillsammans psykiatrisk samsjuklighet.

Multimodal rehabilitering (MMR) existerar enstaka rehabiliteringsmetod såsom äger utvecklats på grund av för att behandla patienter tillsammans med förhållandevis stora samt komplexa rehabiliteringsbehov.

Metoden förutsätter för att en fast grupp, bestående från flera professioner, planerar samt samordnar åtgärder enligt
ett visst schema på grund av för att att nå ett mål eller resultat gemensamma uppgift liksom definierats tillsammans tillsammans med patienten. Tanken på baksidan MMR existerar för att samtidigt påverka dem faktorer likt orsakar samt vidmakthåller smärttillståndet.

Vid långvariga smärttillstånd existerar smärtkänsligheten ökad p g a huvud sensitisering samt patienten finner olika strategier till för att hantera den ständigt pågående smärtan, ”vänjer sig nära smärtan”.

Läkemedelsbehandling tillsammans analgetika nära långvariga smärttillstånd tillsammans störd huvud smärtmodulering besitter oftast begränsad resultat samt bör ses mer såsom en komplement. Kontinuerlig analgetikaanvändning bör helst undvikas tillsammans med tanke vid riskerna nära långtidsanvändning, speciellt angående effekten existerar ringa.

Vid farmakologisk behandling från äldre alternativt medicinskt sköra patienter måste man ta hänsyn mot bl a ett tillsammans åldern nedgången njurfunktion, läkemedelsinteraktioner samt för att flera patienter tillsammans med långvarig smärta tål medicin sämre.

Äldre patienter existerar ofta även mer känsliga till biverkningar.

FARMAKOLOGISKA PREPARAT

För riktlinjer gällande läkemedelsrekommendationer, titta respektive landstings läkemedelskommitté samt ”Tandvårdens läkemedel”.

För info angående interaktioner mellan medicin, se: Janusinfo

Paracetamol

Inledning

Paracetamol (t ex Alvedon) används nära behandling från akut icke-inflammatorisk nociceptiv smärta samt paracetamol bedöms äga framför allt huvud analgetisk utfall.

nära vävnadsskada frisätts algogena substanser mot modell serotonin.
Olika verkningsmekanismer till paracetamol äger föreslagits, bland annat via serotonin (påverkar detta serotonerga descenderande systemet vilket leder mot hämning från dem nociceptiva banorna inom ryggmärgens bakhorn) samt via cannabinoida receptorer.

Paracetamol ger ej besvär ifrån magsäckens alternativt ökad blödningsbenägenhet (jämför NSAID).

detta existerar potentiellt levertoxiskt samt doseringen bör anpassas efter patientens leverfunktion samt ålder. Leverinflammation vid bas från paracetamolförgiftning är kapabel uppkomma vid olika sätt, mot modell genom för att man tagit enstaka upphöjd dos inom avsikt för att skada sig egen alternativt för att man tagit paracetamol inom på grund av upphöjd behandlingsdos beneath utdragen tidsperiod.

Risken till leverskada ökar angående man missbrukar alkohol.

Fördjupad läsning: Paracetamolintoxikation

Rekommendation

●      nära käkfunktionsstörning utan närmare beskrivning (TMD UNS) besitter paracetamol nedsänkt mot måttlig smärtlindrande påverkan. Behandlingen bedöms ej likt kostnadseffektiv inom jämförelse tillsammans NSAID.

Prioritet 6 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare beskrivning (TMD UNS) Åtgärd: Paracetamol

NSAID per os

Inledning

De inledande uppgifterna angående användning från den maximalt kända substansen inom NSAID-gruppen –acetylsalicylsyra (ASA) – går kalenderår åter inom tiden då läkekonstens fader, Hippokrates, rekommenderade extrakt ifrån pil till för att minska smärtor inom samband tillsammans födsel.

Extrakt från pilbark samt växtdel äger sedan använts genom historien till sin smärtlindrande effekt.

Icke-steroida inflammationshämmande medicin (NSAID) används till behandling från inflammatoriska smärttillstånd, såväl brådskande vilket långvariga. Samtliga substanser inom denna samling besitter enstaka analgetisk, antiinflammatorisk samt antipyretisk (febernedsättande) inverkan genom för att NSAIDs begränsar aktiviteten från enzymet cyklooxygenas (COX).

COX medverkar mot för att bl a prostaglandinger bildas, vilka inom sin tur medverkar inom inflammationsprocessen.

Verkningsmekanism/biverkningar

Idag skiljer oss vid sedvänja, icke-selektiva COX-hämmarna samt dem nyare selektiva COX-hämmarna s.k. coxiber.

mot icke-selektiva COX-hämmare räknas mot modell diklofenak, ibuprofen samt naproxen. Medlen äger sannolikt konsekvens både perifert inom vävnad samt inom centrala nervsystemet. detta inledande inflammationshämmande preparatet (indometacin) såsom fick enstaka större användning ägde många god inverkan dock ofta besvärande biverkningar. Vidareutveckling från NSAIDs äger skett tillsammans med målet för att minska biverkningarna tillsammans bibehållen alternativt ökad smärtlindrande samt antiinflammatorisk effekt.

Det finns numeriskt värde typer från COX-enzymet, kallade COX-1 samt COX COX-1 bildas kontinuerligt samt finns inom dem flesta vävnader var den existerar involverad inom syntes från bland annat prostaglandiner.

Prostaglandiner bildas inom olika kroppsdel samt äger flera viktiga fysiologiska funktioner, mot modell skydd från magslemhinnan. NSAIDs besitter enstaka viss irriterande resultat vid magsäckens slemhinna dock huvudsakligen beror biverkningarna inom mag-tarmkanalen vid hämning från prostaglandinsyntesen, vilket reducerar skyddet från magslemhinnan mot irritation från den något som är surt i smak eller att vara på dåligt humör magsyran.

COX-2 existerar inducerbar, bl a nära inflammation samt då framförallt inom dem celler liksom medverkar inom inflammationsprocessen.

Prostaglandiner bidrar mot den inflammatoriska reaktionen genom vasodilatation samt aktivering samt sensitisering (ökad känslighet) från nociceptorer (smärtreceptorer). Genom för att hämma bildningen från prostaglandiner påverkar NSAIDs den inflammatoriska processen samt begränsar smärta perifert.

detta finns studier såsom tyder vid för att dem även är kapabel äga konsekvens vid smärttransmissionen inom detta centrala nervsystemet (CNS) dock den kliniska relevansen från detta existerar ännu oklar.

Hämning från COX-1 äger antagits huvudsakligen stå på grund av biverkningar inom struktur från framför allt blödningar samt obehag ifrån mag-tarmkanalen, medan hämning från COX-2 ansetts äga den smärtlindrande samt inflammationshämmande effekten.

inom intention för att minska biverkningarna äger man därför utvecklat preparat vilket äger relativt sett mindre verkan vid COX-1 samt större inverkan vid COX-2; sålunda kallade selektiva COXhämmare alternativt coxiber.

Dessa preparat äger ett gynnsammare biverkningsprofil än övriga NSAIDs avseende gastrointestinala besvär dock på grund av vissa från dessa preparat finns enstaka ökad fara till allvarliga kardiovaskulära händelser rapporterats. COXselektiva hämmare spärrar syntesen från prostacyklin, enstaka kroppsegen antitrombotisk prostaglandin. Den mekanismen skulle behärska förklara den ökade risken på grund av kardiovaskulära komplikationer hos vissa COXselektiva hämmare.

dem preparat vilket idag existerar tillgängliga är kapabel dock övervägas på grund av patienter såsom ej tål vanliga NSAIDs vid bas från gastrointestinala besvär var man eftersträvar ett antiinflammatorisk påverkan, inom varenda fall till korttidsanvädning.

Det finns ingen kliniskt visad skillnad inom inverkan mellan olika NSAID-preparat angående dem används såsom avsett. Skillnader avseende analgetisk utfall bland ickeselektiva NSAID beror främst vid skillnader mellan individer.

nära bristande konsekvens alternativt nära biverkningar från en visst medicin förmå man testa andra NSAID-preparat.

COX-hämmare förmå öka risken på grund av allvarliga kardiovaskulära händelser såsom hjärtinfarkt samt stroke, dock risken förefaller artikel dosberoende.

Protonpumpshämmare

NSAIDs påverkar magslemhinnans skydd mot magsyran.

nära intag från NSAID kunna detta därför inom vissa fall artikel fördelaktigt för att tillföra protonpumpshämmare till för att hämma produktionen från saltsyra inom magsäckens. Protonpumpshämmare finns inom struktur från mot modell omeprazol (Omeprazol, Losec).

Vimovo existerar en medicin tillsammans inbyggd protonpumpshämmare, vilket är kapabel minska risken på grund av NSAID-relaterade magsår.

detta existerar enstaka kombination från naproxen (NSAID), magsyreresistent tillsammans med fördröjd frisättning (depotform) samt esomeprazol (protonpumpshämmare) på grund av omedelbar frisättning. Vimovo existerar ett medicindos likt ger omedelbar frisättning från esomeprazol ifrån en yttre skikt samt sedan enstaka magsyreresistent dragerad tablettkärna från naproxen.

Minskad fara på grund av gastointestinala biverkningar, övrigt

Naproxen finns likt Naprosyn Entero.

Detta medicin löses sakta upp inom mag-tarmkanalen eftersom detta existerar försett tillsammans en hölje vilket står emot den något som är surt i smak eller att vara på dåligt humör magsaften samt löses upp ursprunglig längre ned inom mag-tarmkanalen. Detta verkar behärska minska risken på grund av biverkningar ifrån mag-tarmkanalen även ifall dessa medicin kvar påverkar produktionen från detta skyddande mucosinlagret inom magslemhinnan via blodet.

Rekommendation

Kostnaden på grund av åtgärden bedöms vilket nedsänkt per vunnen effekt.

●      nära käkledssmärta (artralgi) besitter behandling tillsammans antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt vid smärtan samt måttlig påverkan vid gapförmågan.

Prioritet 4 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi) Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)

●      nära huvudvärk vilket existerar associerad tillsammans med käkfunktionsstörning besitter behandling tillsammans med antiinflammatorika (NSAID) nedsänkt mot måttlig resultat vid smärtan.

Prioritet 5 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Huvudvärk associerad tillsammans med käkfunktionsstörning Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)

●      nära symtomatisk käkledsartros äger behandling tillsammans med antiinflammatorika (NSAID) måttlig påverkan vid smärtan samt dem dagliga aktiviteterna.

Prioritet 6 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)

●      nära käkledsartrit tillsammans med enstaka associerad inflammatorisk sjukdom besitter medicinering tillsammans med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt vid smärtintensiteten inom käklederna.

Prioritet 4 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkledsartrit associerad tillsammans med inflammatorisk sjukdom Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)

●      Käkfunktionsstörning utan närmare information (TMD UNS) äger behandling tillsammans NSAID enstaka måttlig resultat vid smärtan.

Prioritet 5 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare information (TMD UNS) Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)

Töjning inom kombination tillsammans med NSAID

Inledning

Töjning kombinerat tillsammans med NSAID förmå minska smärta samt utveckla förmågan för att utföra dagliga aktiviteter samt öka gapförmågan.

Patienter tillsammans med svår dysfunktion inom käkleden liksom dem tillsammans med ett längre period från diskförskjutning utan återgång på baksidan sig förmå ett fåtal en förbättrad behandlingsresultat än dem tillsammans enklare dysfunktion samt mindre tids diskförskjutning utan återgång inom anamnesen.

Rekommendation

●      nära ett symtomatisk diskförskjutning utan återgång förmå töjning inom kombination tillsammans med NSAID ge viss tilläggseffekt gällande smärtreduktion inom käkarna samt måttligt ökad maximal komfortabel gapförmåga jämfört tillsammans enbart rådgivning alternativt enbart bettskena.

Kostnaden bedöms liksom nedsänkt per vunnen effekt.

Prioritet 4 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk diskförskjutning utan återgång Åtgärd: Töjning liksom tilläggsbehandling

NSAID alternativt salicylatkräm

Rekommendation

●      nära käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) äger topikala behandlingar tillsammans NSAID alternativt salicylatkräm enstaka nedsänkt påverkan vid smärtan samt palpationssmärta.

Kostnaden bedöms såsom måttlig per vunnen effekt.

Prioritet 8 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) Åtgärd: NSAID alternativt salicylatkräm

Opioider

Inledning

Opioider påverkar nervsignalering inom centrala nervsystemet genom för att bindas mot opioidreceptorer vilket inom sin tur begränsar fortledning från nociceptiva signaler.

dem existerar dem bästa läkemedlen oss besitter för att tillhandahålla nära akut smärta samt cancer-relaterad smärta. till dessa tillåtelse finns god klinisk upplevelse gällande effektivitet samt enstaka fast grundad evidens. Däremot existerar evidensgrunden till användning från opioider nära långvarig smärta begränsad. Den gängse uppfattningen idag existerar för att opioider ej äger enstaka lokal inom farmakologisk behandling från långvarig smärta, förutom möjligtvis inom många enstaka specifika fall.

Trots detta äger förskrivningen från opioider ökat inom takt tillsammans för att långvarig smärta uppmärksammas liksom en folkhälsoproblem.

Opioider äger biverkningar vilket är kapabel existera många besvärande. Förutom dem opioidspecifika biverkningarna illamående, förstoppning, konfusion, utmattning, klåda samt muntorrhet kunna även hormonrubbning, ökad smärtkänslighet, sviktande konsekvens, tolerans samt beroende uppstå.

Långtidsbehandling tillsammans med opioidanalgetika förmå orsaka flera andra problematiska biverkningar än dem klassiska.

Särskilt problematisk existerar den sålunda kallade opioidinducerade hyperalgesin, ett abnorm smärtöverkänslighet såsom mekanistiskt påminner angående neuropatisk smärta. Opioidhyperalgesi beror vid för att detta sker enstaka nedreglering från opioidreceptorer. mot skillnad ifrån toleransutveckling, likt förmå kompenseras tillsammans ökad dos, leder ökad dosering nära opioidhyperalgesi mot ökad smärta.

Dessutom äger beroendeutveckling samt dödsfall orsakat från legalt förskrivna opioider ökat, vilket måste tas tillsammans inom bedömningen inför ev läkemedelsbehandling.

Rekommendationerna på grund av användning från opioider nära akut smärta besitter nyligen reviderats. för tillfället rekommenderas inom inledande grabb korttidsbehandling tillsammans med nedsänkt dos från starka opioider framför användandet från svaga opioider typ kodein.

Orsakerna existerar flera: ca 10% från kodeinet omvandlas mot morfin inom kroppen samt detta existerar detta morfin vilket ger den analgetiska effekten. Mellan 5 samt 10% från befolkningen saknar detta enzym likt fullfölja denna omvandling varför ett riktig massiv team patienter alltså ej är kapabel ett fåtal påverkan från kodein. Dessutom existerar ca 1% från befolkningen sk ultrametaboliserare vilket omvandlar all kodein mot morfin samt därför får ett många massiv dos morfin vid rekommenderad dos kodein.

Kodein är kapabel även orsaka enstaka sk takeffekt nära högre doser eftersom kodeinet då äger bundit sig mot varenda opioidreceptorer samt man förmå därför ej öka den analgetiska effekten genom för att öka dosen. Detta sker inom många mindre utsträckning tillsammans med starka opioider likt ej behöver ta i besittning således massiv andel från receptorerna till upphöjd resultat. detta existerar heller ej belagt för att svaga opioider skulle artikel mindre ”farliga” än starka opioider vad gäller biverkningar samt beroende.

enstaka nedsänkt dos kraftfull opioid inom slow-release beredning kunna därför artikel mer produktiv samt tryggare än en dagligt intag från svag opioid.

Exempel vid rekommenderade preparat

Morfin

Kan användas nära akut samt långvarig opioidkänslig svår smärta. Finns både vilket kort- samt långverkande peroral beredningsform.

upphöjd testad klinisk erfarenhet.

Oxikodon

Likvärdigt tillsammans morfin. inom peroral beredning äger oxikodon högre samt jämnare biotillgänglighet än morfin. Oxikodon existerar för att föredra inom samband tillsammans med njursvikt. Finns både såsom kort- samt långverkande peroral beredningsform. Oxikodon äger ett massiv beroendepotential såsom bör beaktas.

Kodein

Generellt rekommenderas ej längre kodein liksom förstahandspreparat till behandling från akut smärta, p.g.a.

upphöjd fara på grund av biverkningar samt svårigheter för att förutspå doseffekt. Kodein är kapabel inom vissa fall ändå artikel indicerat nära periodiska kortvariga smärttillstånd.

Rekommendation

●      nära ett käkfunktionsstörning utan närmare information (TMD UNS) ger opioider nedsänkt mot måttlig konsekvens vid smärta.

Prioritet 8 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare beskrivning (TMD UNS) Åtgärd: Opioider

●      nära enstaka symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) besitter intraartikulärt administrerat morfin ett nedsänkt korttidseffekt vid käkledssmärta samt vid gapförmåga.

Prioritet 9 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) Åtgärd: Opioider

Glukokortikoid intraartikulärt

Inledning

Glukokortikoider omfattar naturligt förekommande alternativt syntetiska ämnen likt påverkar intracellulära glukokortikoidreceptorer.

detta existerar ett team från steroidhormoner liksom bildas inom binjurarna. Den maximalt kända läkemedelssubstansen inom denna samling, kortison, äger sedan länge använts nära behandling från olika smärttillstånd.

I den inflammatoriska processen frisätts cytokiner såsom TNF. Cytokiner existerar små proteiner vilket existerar kritisk på grund av immunsystemets interna informationsutbyte. tillsammans med andra mening en slags motsvarighet mot transmittorer inom nervsystemet.

Glukokortikoider utövar sin inflammationshämmande utfall genom att:

1. Minska produktionen från proinflammatoriska cytokiner
2. Öka produktionen från inflammationshämmande cytokiner samt receptorer
3. Hämma enzymet fosfolipas A2, vilket begränsar bildning från prostaglandiner, leukotriener samt tromboxaner

Korrekt samt ren teknik nära intraartikulär spruta existerar viktigt framförallt på grund av för att minimera infektionsrisken.

ifall man genom felaktig teknik deponerar glukokortikoid kutant alternativt subkutant finns detta fara på grund av hudatrofi. detta existerar ej demonstrerat för att intraartikulär glukokortikoid bidrar mot vävnadsnedbrytning från brosk samt benvävnad inom led vid människa. Istället existerar tanken för att glukokortikoiden tillsammans med sin inflammationshämmande utfall bör verka vävnadsbevarande.

Prognos

Halten från TNF existerar förhöjd inom plasma samt synovialvätska hos patienter tillsammans med kroniska inflammatoriska sjukdomar, såsom reumatisk artrit (RA).

Förhöjda synovialvätske- samt plasmanivåer från TNF betraktas såsom patologiskt samt enstaka sektion från immunsystemsreaktionen. TNF besitter direkta effekter vid smärta samt vävnadsnedbrytning dock även indirekta effekter genom för att inducera produktion från andra proinflammatoriska cytokiner såsom interleukiner (IL-1, IL-6 samt IL-8). Förhöjda nivåer från TNF inom synovialvätskan inom käkleden predikterar en lyckat behandlingsresultat från spruta från glukokortikoid inom leden.

Exempel vid substans:Depo-Medrol cum lidocain (40mg/ml+10mg/ml)

Rekommendation

Kostnaden bedöms likt nedsänkt per vunnen effekt.

●      nära käkledssmärta (artralgi) äger glukokortikoid intraartikulärt måttlig konsekvens vid smärta samt gapförmåga.

Prioritet 5 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi) Åtgärd:  Glukokortikoid intraartikulärt

●      nära käkledsartrit såsom existerar associerad tillsammans enstaka inflammatorisk sjukdom äger glukokortikoid intraartikulärt måttlig resultat vid smärta samt nedsänkt utfall vid gapförmåga.

Prioritet 3 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkledsartrit associerad tillsammans inflammatorisk sjukdom Åtgärd: Glukokortikoid intraartikulärt

●      nära symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) besitter glukokortikoid måttlig utfall vid smärta samt nedsänkt påverkan vid gapförmåga.

Prioritet 7 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) Åtgärd: Glukokortikoid intraartikulärt

Lokalanestetika, injektion

Vid smärttillstånd inom rörelseapparaten förekommer ofta hänvisad smärta.

hänvisad smärta existerar nociceptiv smärta såsom förläggs mot ett kroppsdel utan pågående nociceptivt inflöde ifrån kroppsdelen. mot modell kunna smärta inom käkmuskulatur ge hänvisad smärta inom tand/tänder. nära palpation från triggerpunkter inom muskulatur kunna den refererade tandsmärtan provoceras. hänvisad smärta ökar ej då tanden provoceras. Anestesi från smärtande tand ger smärtlindring ifall orsaken mot smärtan existerar dental.

Lokalanestetika förmå således användas inom diagnostiskt syfte.

Botulinumtoxin

Inledning

Injektion från botulinumtoxin, en nervgift liksom äger muskelförlamande inverkan, begränsar frisättning från neurotransmittorn acetylkolin varvid transaktion från nervimpulser mot muskeln reducerar samt muskelspänningen inom dem aktuella muskelfibrerna avtar.

Effekten existerar avtagande samt försvinner efter ca 3 månader.

Det finns kvar ej tillräcklig evidens på grund av för att Botox bör behärska rekommenderas allmänt nära smärtsam käkfunktionsstörning från myogen genes. inom enstaka patientfall samt nära enstaka tillfällen förmå detta ändå existera berättigat för att nyttja botox på grund av för att öka effekten från icke-farmakologisk bettfysiologisk behandling.

Vissa studier äger demonstrerat för att intramuskulära injektioner tillsammans med botulinumtoxin kunna ge ett statistiskt signifikant reduktion från käkbenets densitet. Denna samt andra denkbar biverkningar måste tas inom beaktning innan eventuell behandling tillsammans med botox.

Rekommendation

●      nära käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) äger behandlingar tillsammans botulinimtoxin nedsänkt påverkan vid smärtan.

Prioritet 10 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) Åtgärd: Botuliniumtoxin-injektion

●      Beträffande masseterhypertrofi saknas underlag till för att värdera effekten från injektioner tillsammans med botulinumtoxin.

Framtida undersökning förväntas tillföra kunskap.

Prioritet FoU i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Masseterhypertrofi Åtgärd: Botuliniumtoxin-injektion

Diazepam

Inledning

Diazepam tillhör enstaka lag medicin liksom kallas bensodiazepiner. dem används nära smärtbehandling såsom muskelavslappnande samt ångestlindrande medel.

Diazepam existerar kraftigt beroendeframkallande samt bör undvikas, inom synnerhet inom kombination tillsammans med opioider.

Rekommendation

●      nära käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) besitter behandlingar tillsammans diazepam många nedsänkt påverkan vid smärta samt övriga kliniska mått. Behandlingen existerar förenad tillsammans med biverkningar samt behandling under lång tid bör undvikas vid bas från fara till tillvänjning.

Prioritet 10 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) Åtgärd: Diazepam

Antidepressiva samt antiepileptika  

Inledning

Vid långvariga smärttillstånd äger olika analgetika oftast sämre verkan än nära dem brådskande smärttillstånden.

enstaka anledning mot detta förmå artikel störningar inom den centrala smärtmoduleringen.

För farmakologisk behandling från långvarig smärta var klar nociceptiv/inflammatorisk smärtkomponent saknas finns en litet antal medicin tillsammans med dokumenterad utfall. Vissa antidepressiva medicin (serotonin- samt noradrenalin-återupptagshämmare; SNRI) samt tricykliska antidepressiva (TCA) förefaller artikel maximalt verksamma.

detta beror vid för att dessa medicin besitter ett stimulerande konsekvens vid handling inom dem nedåtgående smärthämmande systemen, även inom doser likt ej uppnår antidepressiva effekter.

Tricykliska antideprissiva läkemedel

Den smärtlindrande effekten på grund av TCA-preparatet amitryptilin (Saroten) existerar ett bestämd analgetisk utfall tillsammans ökad serotonerg handling inom centrala nervsystemet.

TCA är kapabel hämma återupptaget från både serotonin samt noradrenalin varvid aktiviteten ökar inom den descenderande serotonerga/endorfinerga väg eller spår liksom kontrollerar den ”grind” inom ryggmärgen, vilken filtrerar inkommande smärtsignaler.
TCA är kapabel användas inom betydligt lägre doser vid smärtlindrande än vid antidepressiv indikation.

Många smärtpatienter drabbas från nedstämdhet samt flera depressionspatienter drabbas från smärta.

TCA förmå existera indicerat nära långvariga smärttillstånd vilket mot modell spänningshuvudvärk samt fibromyalgi. Sedation mot natten, sömnförbättrande påverkan samt ångestdämpning liksom TCA är kapabel ge existerar behandlingsmässiga fördelar likt bidrar mot den rent smärtlindrande effekten.

Serotonin- samt noradrenalin-återupptagshämmare

SNRI-preparat ökar kvantiteten serotonin samt noradrenalin inom centrala nervsystemet, bland annat inom dem smärthämmande systemen.

Duloxetin (Cymbalta) är kapabel därför äga smärtlindrande utfall nära långvarig smärta, mot modell fibromyalgi.

Den farmakologiska behandlingen bör endast användas liksom ett sektion från en rehabiliteringsprogram.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare

SSRI-preparat (till modell Citalopram (Cipramil), escitalopram (Cipralex), fluoxetin(Fontex), paroxetin (Seroxat), sertralin (Zoloft)) besitter ingen alternativt dålig direkt smärtlindrande inverkan. SSRI är kapabel ändå artikel aktuella till smärtpatienter ifall detta samtidigt föreligger signifikanta depressions- alternativt ångestsymtom hos patienten.

Syftet tillsammans SSRI existerar då huvudsakligen för att behandla depressions-/ångestproblematiken vilket givetvis inom förlängningen förmå äga ett positiv inverkan även vid smärtproblematiken.

Gabapentin

Gabapentin (Neurontin) kunna äga symtomlindrande effekter nära social fobi, generaliserade ångesttillstånd samt troligen panikattack. Detta kunna existera enstaka betydelsefull bidragande faktor nära behandling från långvariga smärttillstånd.

Gabapentin existerar en antiepileptiskt medicin likt även besitter inverkan mot neuropatisk smärta. detta binder mot spänningsreglerade kalciumkanaler inom CNS samt antas hämma deras funktion, samt vid därför sätt minska överaktivitet inom nerverna.

Pregabalin

Pregabalin (Lyrica) är kapabel lindra smärta nära fibromyalgi samt även sömnkvalitet samt olika livskvalitetsmått nära långvarig smärta är kapabel förbättras.

detta används nära neuropatisk smärta, långvarig generaliserad smärta typ fibromyalgi, epilepsi samt generaliserat ångestsyndrom. Pregabalin äger identisk verkningsmekanism likt gabapentin.

Rekommendation

●      nära käkmuskelsmärta associerad tillsammans med generell smärta besitter tricykliska antidepressiva medicin måttlig inverkan vid smärtlindring.

Vanliga biverkningar existerar huvudvärk, yrsel samt muntorrhet.

Kostnadseffektiviteten existerar ej bedömbar.

Prioritet 4 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkmuskelsmärta associerad tillsammans generell smärta Åtgärd: Tricykliska antidepressiva

●      nära idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk odontalgia besitter tricykliska antidepressiva nedsänkt inverkan vid smärta.

Prioritet 8 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk tandvärk Åtgärd: Tricykliska antidepressiva

●      nära idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk tandvärk äger antiepileptika måttlig utfall vid smärta.

Vanliga biverkningar existerar ökad aptit, utmattning samt muntorrhet. Behandlingen bedöms likt kostnadseffektiv jämfört tillsammans med behandling tillsammans med tricykliska antidepressiva- samt capsaicin.

Prioritet 4 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk tandvärk Åtgärd: Antiepileptika

Capsaicinkräm samt lidokainsalva

Inledning

Capsaicin existerar den aktiva komponenten inom chilifrukter.

styrka från ett chili beror vid kvantiteten capsaicin inom frukten. Ämnet äger använts inom folkmedicinen liksom ”stärkande” samt energigivande medel. detta existerar egentligen enstaka smärtframkallande substans, dock område applikation kunna ge enstaka analgetisk konsekvens. Substans P existerar involverad inom transmissionen från smärtimpulser ifrån periferin mot centrala nervsystemet samt äger innebörd till inflammatoriska processer.

Capsaicin förmå tömma substans P-depåerna inom huvudsakliga afferenta C-fibrer samt ge ett nedreglering från TRPV1 receptorer samt vid således vis äga enstaka temporär analgetisk effekt.

Rekommendation

●      nära käkledssmärta (artralgi) besitter ett plats behandling tillsammans med capsaicin enstaka måttlig temporär inverkan vid smärtan samt enstaka nedsänkt konsekvens vid den globala förbättringen, dem dagliga aktiviteterna, gapförmågan samt ledömheten.

Prioritet 8 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi) Åtgärd: Capsaicinkräm

●      nära idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk tandvärk besitter topikala behandlingar tillsammans med capsaicin alternativt lidokain enstaka nedsänkt mot måttlig påverkan vid smärtan.

Effekten existerar något sämre jämfört tillsammans antiepileptika samt åtgärden bedöms därför ej artikel kostnadseffektiv. Orsakerna mot den långvariga samt svårbehandlade smärtan till denna samling från patienter existerar tillsammans största sannolikhet heterogena samt multifaktoriella.

Prioritet 6 i enlighet med rekommendationsskalan Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta samt atypisk tandvärk Åtgärd: Capsaicinkräm alternativt Lidokainsalva

För info ifall interaktioner mellan medicin, se: Janusinfo

Swedish Pain kultur (SPS)

Antidepressiva samt antiepileptika

Ingvar M, Eldh G.

Hjärnkoll vid värk samt , Natur & traditioner,

Rhodin A (red.). Smärta inom klinisk praxis. andra upplagan. Lund: Studentlitteratur;

Werner M, Leden U (red). Smärta samt , , , , , Liber,

Botulinumtoxin

Manfredini D. Current concepts on temporomandibular disorders.p Quintessence

FASS. Botox.

Moussa MS, Bachour D, Komarova SV. Adverse effect of botulinum toxin-A injections on mandibular bone: A systematic review and meta-analysis.

J Oral Rehabil. ;

Capsaicinkräm

Norrbrink C, Lundeberg t (red.). ifall smärta-ett fysiologiskt perspektiv.p

Diazepam

Rhodin A (red.). Smärta inom klinisk praxis. andra upplagan. Lund: Studentlitteratur;

Glukokortikoid intraartikulärt

Fredriksson L, Alstergren P, fat S. Serotonergic mechanisms influence the response to glucocorticoid treatment in TMJ arthritis.

Mediators Inflamm;(4)

Fredriksson L, Alstergren P, mugg S. Tumor necrosis factor-alpha in temporomandibular joint synovial fluid predicts treatment effects on pain bygd intraarticular glucocorticoid treatment. Mediators Inflamm;(6)

Kopp S, Wenneberg B. Effects of occlusal treatment and intraarticular injections on temporomandibular joint pain and dysfunction. Acta Odontol Scand;39(2)

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer till vuxentandvård stöd till styrning samt ledning.

Werner Mads, Leden Ido (red).

Smärta samt smärtbehandling.p

Lokalanestetika, injektion

Kosek E, belysning L, Nisell R (red). Smärta samt inflammation, Studentlitteratur,

NSAID per os

http://wwwse/Arthrotec samt Arthrotec forte, Omeprazol

®

från COX-hämmare

(Astra Zeneca)

(Astra Zeneca)

Lundh B, Malmquist J. Medicinska ord.p

Norrbrink C, Lundeberg T (red.).

ifall smärta – en fysiologiskt perspektiv. Studentlitteratur, pp

Nyman T, Ahlfors E. Oklar påverkan från COXhämmare. Tandläkartidningen ;(13)

Rignell L, Mirshahi, S, Isaksson L. Tandvårdens medicin

SBU. Metoder på grund av behandling från långvarig smärta. sammanfattning nr ;/1.p

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer på grund av vuxentandvård stöd på grund av styrning samt ledning.

Opioider

Dalarnas Läkemedelskommitté.

Terapirekommendationer Råd samt rekommendationer till läkemedelsanvändning utgivna från Dalarnas Läkemedelskommitté.

Läkemedelsverket. data ifrån Läkemedelsverket

Rhodin, Annika (red.). Smärta inom klinisk praxis. Studentlitteratur,

Rignell L, Mirshahi S, Hosseini S (red.). Tandvårdens medicin

Paracetamol

Nisell R, Lundeberg T. Smärta samt inflammation.p Studentlitteratur,

Werner M, Leden U (red).

Smärta samt , Liber,

Töjning inom kombination tillsammans NSAID

Minakuchi H, Kuboki T, Maekawa K, Matsuka Y, Yatani H. Self-reported remission, difficulty, and satisfaction with non-surgical therapy used to treat anterior disc displacement without reduction. Oral Surg Oral tillsammans, Oral Pathol Oral Radiol Endod. ;

Ismail F, Demling A, hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M.

Short-term efficiacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil. ;

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer på grund av vuxentandvård stöd till styrning samt ledning.

Yuasa H, Kurita K, Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical rättegång of primary treatment for temporomandibular joint platta displacement without reduction and without osseous changes: A combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment.

Oral Surg Oral tillsammans med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. ;

De morfinliknande läkemedlen, opioiderna, existerar ännu detta bästa oss besitter för att tillhandahålla nära akut smärta samt cancer. till dessa status finns god klinisk kunskap gällande effektivitet samt enstaka fast grundad evidens.

Däremot existerar situationen på grund av användning från morfinläkemedel nära svår långvarig smärta kontroversiell, samt evidensen till lyckad behandling saknas [1, 2]. Trots detta äger förskrivningen från opioider ökat mångfaldigt inom takt tillsammans med för att långvarig smärta uppmärksammas vilket en folkhälsoproblem [3], titta Figur 1. Studieresultat samt metaanalyser gällande smärtlindring samt förbättring från livskvalitet existerar motstridiga, samt längre studier från god standard lyser tillsammans med sin frånvaro [4, 5]. 

Larmrapporter både ifrån land samt USA vittnar ifall ökad dödlighet från legalt förskrivna opioider, framför allt metadon [3, 6].

Dödsfallen förekommer inom missbrukskretsar, dock även inom andra grupper, nära suicid samt oavsiktliga överdoseringar. Långtidsbiverkningar såsom hormonrubbningar, immunologisk konsekvens samt smärtöverkänslighet utlöst från själva opioiden (opioidhyperalgesi) begränsar ytterligare möjligheterna mot en gynnsamt behandlingsutfall. Tolerans, beroende samt problematiskt bruk från opioider existerar andra risker vid vägen, tillsammans kognitiv konsekvens samt sämre förutsättningar till hantering samt rehabilitering [7].

Detta blir ett tryck på grund av patient, medicinsk vård samt samhälle. 

Toleransutveckling, allvarliga biverkningar samt överhuvudtaget tveksam smärtlindrande påverkan ovan period existerar fenomen vilket förmå leda tanken mot situationen på grund av antibiotika. Överanvändningen från antibiotika äger lett mot ett resistensutveckling, var oss vid sikt är kapabel stå helt utan verksamma medel nära svåra infektioner.

existerar oss vid identisk väg tillsammans med vår överförskrivning från opioider mot allt fler grupper från smärtpatienter? Hur hjälper oss den svårt sjuke cancerpatienten liksom blivit opioidtolerant alternativt inom sämsta fall opioidresistent efter långvarig opioidbehandling från en långvarigt smärtsyndrom?

Riktlinjer följs inte

Enligt riktlinjer såsom utstakades existerar användning från opioider på grund av kronisk smärta enstaka undantagsbehandling samt enstaka sista utväg mot patienter tillsammans med svåra smärttillstånd inom paritet tillsammans med ett cancersjukdom.

All ytterligare behandling bör äga prövats, inkluderande kognitiv beteendeterapi samt multidisciplinär handläggning. Patienten bör äga genomgått ett smärtanalys, samt opioidkänslighet bör fastställas. ett riskbedömning bör artikel utförd samt beroendeaspekten uppmärksammas. en kontrakt kunna upprättas tillsammans behandlingsmål såsom bör följas samt utvärderas. Kontinuitet samt uppföljning bör poängteras.

Morfin existerar förstahandsmedlet, samt långverkande beredningar bör användas. Injektionsbehandling bör undvikas.

I ljus, drygt tio kalenderår senare existerar dessa principer kvar aktuella, dock äger ej använts kliniskt inom den utsträckning likt plats avsikten. inom stället ter sig den kliniska verkligheten alltmer komplex. 

Fler överlever samt lever tillsammans cancer

Ingen ifrågasätter inom ljus för att cancersmärta kunna samt bör behandlas tillsammans med opioider.

dock situationen ser speciell ut inom ljus än till 10–20 kalenderår sedan. inom ljus existerar cancer ett sjukdom likt botas inom mer än 50 andel från fallen. flera lever dessutom länge tillsammans med ett cancersjukdom alternativt tillsammans med följderna från kirurgiska ingrepp, strålbehandling alternativt cytostatika. Därför kunna ett cancerpatient inom icke slutligt skede inom dem flesta fall jämföras tillsammans enstaka patient tillsammans med svår icke-cancerrelaterad smärta, tillsammans med identisk fara på grund av problematiskt bruk från opioider [8].

ett sektion från cancerpatienterna äger även psykiatriska status samt beroendesjukdomar likt viktigt försvårar enstaka välfungerande opioidbehandling. 

Flera aktuella studier visar även för att dem såsom använder starka opioider beneath längre period, samt framför allt inom höga doser, existerar patienter såsom utöver sitt smärttillstånd äger svåra psykiatriska sjukdomar samt smärtor ifrån flera olika delar från kroppen [9, 10].

andra riskfaktorer till högdos-opioidbehandling existerar hjärt–kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom, begåvningshandikapp, nedsänkt träning, kaotisk livsstil, tidigare beroendeproblem samt enstaka exponerad psykosocial situation [11]. 

Det finns grupper från patienter tillsammans med multipla somatiska samt psykiatriska sjukdomar såsom genomgår upprepade operationer tillsammans med svår generaliserad smärta, komplicerad från psykiska, sociala samt existentiella komponenter tillsammans en lidande motsvarande detta nära enstaka ankomsthall cancersjukdom [12].

Målet blir då ej bara för att lindra den nociceptiva samt opioid-responsiva smärtan, utan enstaka mer palliativ behandling. mot skillnad ifrån nära enstaka svår cancersjukdom inom terminalskede förmå opioidbehandlingen dra ut vid tiden, tillsammans fara till toleransutveckling samt dosökning.

De flesta erfarna kliniker menar dock för att detta finns idealpatienter vilket svarar god vid låga doser opioider, återgår alternativt kvarstår inom jobb samt behåller identisk dos tid efter kalenderår tillsammans med en minimum från biverkningar.

Individer inom denna lag utgör sällan bekymmer samt bör självklart ej heller missunnas behandling. 

Provbehandling tillsammans med aktuell peroral opioid samt ett ordnad uppföljning från grad från smärtlindring, utfall vid funktion samt livskvalitet existerar enstaka utmärkt teknik. Emellertid kräver detta avsevärd period till dostitrering samt optimering mellan konsekvens samt biverkningar.

Den tiden finns knappast vid allmänläkarmottagningen alternativt ens vid smärtkliniken, bägge verksamheter tillsammans med krav vid för att tillhandahålla god tillgänglighet samt korta väntetider.

Olika typer från beroende samt missbruk

Fysiskt beroende. beneath liberaliseringen från opioidanvändningen nära slutet från talet påstods detta för att detta ej fanns någon fara på grund av beroende därför länge patienten ägde smärta.

Tyvärr visade detta sig snart för att dem flesta, inklusive cancerpatienter, såsom använde opioider utvecklade en fysiskt beroende samt fick abstinenssymtom nära abrupt behandlingsavbrott alternativt snabb dosminskning. Dessa fenomen existerar fysiologiska samt gemensamma till flera farmaka, ej bara opioider. Beroende- samt missbruksdiagnoser i enlighet med den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-IV(5) samt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD kunna artikel svåra för att tillämpa vid smärtpatienter likt får sina opioider förskrivna till medicinskt bruk.

Därför äger ytterligare terminologi föreslagits såsom komplettering, titta nedan. inom den nya diagnosmanualen DSM-5 existerar missbrukstermen dessutom borttagen. Missbruk hänför mot olagligt handling, dock används tyvärr ofta osakligt samt äger enstaka stigmatiserande konnotation vilket ej befordrar ett god patientrelation.

Problematiskt bruk samt pseudoberoende. en problematiskt bruk existerar oauktoriserad dosökning, användning från flera förskrivare, borttappade samt stulna anvisning samt medicin samt frekventa mottagning vid akutmottagning.

Detta förmå bero vid enstaka inkomplett diagnostiserad samt suboptimalt behandlad smärta, pseudoberoende, dock är kapabel även artikel enstaka förhandsvarning angående en beroendeproblem alternativt kaotisk livsstil [13].

Psykiskt beroende. en mentalt beroende existerar enstaka neurobiologisk sjukdom tillsammans genetiska samt sociala komponenter.

Den yttrar sig inom drogbegär, tvångmässighet, kontrollförlust samt ett ogynnsam beteendeförändring tillsammans psykosociala konsekvenser [14].

Iatrogent opioidberoende.Förskrivning från potenta kortverkande såväl vilket långverkande opioider samt injektionsberedningar kunna leda mot en iatrogent opioidberoende även hos patienter tillsammans huvudsakligen svår smärtproblematik. 

Läckage från opioider förekommer även bland opioidbehandlade smärtpatienter.

Man ger alternativt säljer mot vänner samt bekanta, dock även vid svarta marknaden. Motivet existerar för att hjälpa ett kamrat alternativt anhörig inom kris alternativt för att utveckla sin personlig vetenskapen om resurserhandel och finans. inom dessa kontext finns flera från dem opioidrelaterade dödsfallen samt en något som ökar i storlek eller antal samhällsproblem [15].

Riskfaktorer till problematisk opioidanvändning

I dygn finns enstaka etablerad insikt angående riskerna till problematisk opioidanvändning samt beroende.

detta existerar psykiatriska sjukdomar, psykosocial utsatthet samt övergrepp, tidigare beroende samt missbruk inom anamnesen, samt förekomst från detsamma inom familjen. Störst existerar risken nära pågående blandmissbruk. en bekymmer likt länge förblir gömt på grund av sjukvårdspersonal existerar riskbruk samt beroende från alkohol. Opioidbehandling kunna ibland leda mot alkoholsug samt blandberoendet blir enstaka massiv hälsorisk tillsammans med ett avsevärd mortalitet [16].

Skamkänslor samt en starkt förnekande hos patient samt medberoende familjemedlemmar utför för att diagnosen ofta ställs allt till sent. 

Psykiatriska diagnoser, särskilt ångestsyndrom, existerar även riskfaktorer till bekymmer tillsammans opioidbehandling, var ångest samt bekymmer driver upp doserna. Risken till beroende föreligger även på grund av dem rekommenderade långverkande beredningarna.

detta existerar opioiden inom sig vilket existerar beroendeskapande.

Det förekommer sannolikt enstaka underdiagnostik vilket gäller alkoholproblem, begåvningshandikapp samt neuropsyki-atriska diagnoser bland smärtpatienter liksom svarar uselt vid behandling. inom dessa fall existerar dessutom risken till iatrogena behandlingsskador massiv. till alkoholriskbruk förmå fosfatidyletanol (PEth) artikel enstaka användbar screeningmetod utöver anvisade blankett likt AUDIT (Alcohol use disorders identification test). 

Behandlingskontrakt används sällan

Användning från skriftliga behandlingskontrakt rekommenderas inom Läkemedelsverkets riktlinjer [17], dock används sällan.

inom dessa bör behandlingsmål samt strukturerad uppföljning ingå. Kontinuiteten från ordinerande medicinsk expert existerar en bekymmer kopplat mot bemanning samt personalomsättning. ett ansvarig förskrivare existerar ej ständigt utsedd. flera patienter liksom behöver sin opioidbehandling står ibland utan förskrivare samt riskerar abstinens samt utebliven smärtbehandling. inom andra fall skrivs opioider ut, ibland flera hundra tabletter åt gången, dock tillsammans bristfällig uppföljning.

denna plats finns uppenbara risker till både suboptimalt behandlad smärta samt enstaka okontrollerad opioidkonsumtion. 

Morfin förstahandsmedel

Rekommendationen för att nyttja morfin inom inledande grabb grundar sig vid för att medlet existerar väldokumenterat samt billigt. ingen god evidens finns på grund av för att någon opioid existerar förbättrad än någon ytterligare vid gruppnivå, dock detta finns stora individuella skillnader vilket gäller resultat samt biverkningar till olika opioider [18].

Förskrivningsstatistik visar dock för att oxikodon samt fentanyl förskrivs mer än morfin, titta Figur 1 [19]. 

Morfin besitter flera nackdelar, såsom aktiva metaboliter såsom ansamlas nära njurinsufficiens, hallucinationer hos känsliga individer, dålig samt varierande peroral biotillgänglighet, samt enstaka trend mot tillväxt från hyperalgesi nära långtidsanvändning. Opioidhyperalgesi förekommer även tillsammans med andra opioider samt leder mot enstaka paradoxalt ökad smärta bland annat vid bas från subcellulära förändringar inom nervcellen.

mot skillnad ifrån nära toleransutveckling, såsom förmå kompenseras tillsammans med ökad dos, leder ökad dosering mot ökad smärta nära opioidhyperalgesi [20]. Grundprincipen existerar för att nyttja morfin inom långverkande beredning inom inledande grabb samt dem andra starka opioiderna oxikodon, ketobemidon, fentanyl samt tapentadol såsom alternativ. 

Buprenorfin existerar en medicin tillsammans flera verkningsmekanismer liksom börjar ett fåtal enstaka renässans likt smärtläkemedel samt kunna utgöra en ytterligare alternativ.

Buprenorfin existerar ett full agonist vilket gäller analgesi tillsammans med inverkan vid flera subtyper från opioidreceptorer samt effekt huvudsakligen vid spinal nivå. detta innebär för att risken på grund av andningsdepression samt neuroendokrina effekter existerar mindre än till dem konventionella opioiderna [21].

Metadon används även ibland vilket en billigt alternativ, bland annat inom land samt USA.

Sakligt skäl anges existera god konsekvens vid svåra smärtttillstånd. Samtidigt existerar metadon preparatet tillsammans med högst opioidrelaterad mortalitet. detta existerar svårstyrt tillsammans med enstaka massiv variabilitet inom farmakokinetik, flera interaktionsrisker samt fara på grund av livshotande arytmier vid bas från Q-T-förlängning [22]. från dessa skäl bör metadon existera en sista alternativ samt endast förskrivas från smärtspecialister tillsammans med god upplevelse från metadonbehandling.

Vid behov från ökande dygnsdoser från opioider bör ett gräns placeras till vidare dosökning.

inom dem nyare riktlinjerna ifrån Kanada samt USA föreslås takdosen – mg morfinekvivalenter [23, 24]. Doser ovan denna gräns besitter ej demonstrerat sig äga gynnsam konsekvens vare sig till smärtlindring, funktion alternativt livskvalitet. inom stället kunna dosen sänkas tillsammans hjälp från opioidrotation, vilket innebär byte mot ytterligare opioid inom lägre dos. Bakgrunden mot detta existerar ett inkomplett korstolerans mellan dem olika opioiderna.

Alternativet existerar för att nyttja sig från adjuvans, inom innebörd icke- opioida farmaka, vilket äger personlig analgetisk konsekvens, alternativt förstärker opioideffekten. Dessa medicin finns inom grupperna antidepressiva samt antiepileptika, dock även kortikosteroider samt klonidin förmå användas.

Att långverkande beredningar existerar bäst på grund av långtidsbruk äger länge varit ett »sanning«.

detta visar sig dock inom nya studier för att patienter såsom kunna ta kortverkande opioider nära behov utöver sitt långverkande medel äger lägre dygnsdoser samt mindre frekvens problematiskt opioidberoende [25]. Missbrukspotentialen på grund av långverkande medel existerar ej försumbar, då dessa preparationer krossas samt tas peroralt på grund av snabbare konsekvens alternativt injiceras intravenöst alternativt inhaleras.

Transdermala preparationer löses inom vätska samt dricks, injiceras alternativt antänds samt inhaleras, ibland tillsammans dödligt utfall.

Trender samt nyare riktlinjer

I ljus diskuteras på grund av samt emot opioidbehandling nära kronisk smärta inom debattartiklar samt chef inom den medicinska litteraturen. Tongångarna existerar pessimistiska, även bland tidigare entusiaster [26].

Den liberala förskrivningen inom USA samt den stigande mortaliteten förknippad tillsammans legalt förskrivna opioider gör rädd. Myndigheter varslar angående fräsch lagstiftning samt starkare övervakning. erhålla önskar dock återvända mot talets opiofobi samt begränsade möjligheter för att behandla svår smärta.

Den medicinska professionen försöker hitta nya evidensbaserade riktlinjer, samt samtalar om krav vid träning från förskrivare, dosbegränsning, dostak, riskbedömning samt strängare övervakning från insatt behandling [23, 24].

Samtidigt diskuteras patientens behov samt rättigheter mot självbestämmande samt individualiserad samt skräddarsydd behandling. ett avvägning mellan samtliga dessa hänsyn kräver ett moralisk samt medicinsk balansgång.

Förslag vid vårdnivåer

En allt vanligare patientgrupp inom dagens medicinsk hjälp existerar dem tillsammans en aktuellt alternativt tidigare beroende liksom utvecklar svåra smärtsyndrom inom samband tillsammans allvarliga sjukdomar, ej minimalt cancer, olycksfall samt skador.

dem flesta från dessa patienter kräver en multidisciplinärt samt multiprofessionellt handläggande till för att ett fåtal enstaka trygg samt operativ behandling. ett differentierad indelning förmå göras från relevanta grupper till opioidbehandling:

1. Den klassiska opioidresponsiva patienten liksom uppnår god samt stadig smärtlindring tillsammans med ett relativt nedsänkt dos utan ytterligare problematik än sin smärta.

Vederbörande är kapabel sannolikt tillsammans med fördel även genomgå smärtrehabilitering nära behov samt skötas inom primärvården.

2. Den komplicerade patienten tillsammans generell smärta, psykiatrisk samt somatisk samsjuklighet samt sociala komplikationer såsom kunna bedömas utifrån en palliativt synsätt samt behandlas inom ramen på grund av en multiprofessionellt grupp. på denna plats behövs ofta bidrag från sjuksköterska/koordinator/kurator på grund av för att samordna vårdinsatser.

Konsultation från smärtpsykiater existerar önskvärt. Dessa patienter hör hemma vid enstaka smärtmottagning.

3. Patienter tillsammans med problematiskt bruk från opioider inom form eller gestalt från iatrogent injektions- alternativt högdosberoende tillsammans med fortsatt svår smärtproblematik. Dessa patienter kunna erhålla operativ opioidbehandling tillsammans metadon inom liknande organisation samt former liksom metadonprogrammen på grund av heroinberoende.

enstaka sektion från patienterna förmå även artikel hjälpta från buprenorfin inom dosering såsom ligger beneath dem doser såsom används till heroinsubstitution. Buprenorfin existerar även en gott alternativ till patienter liksom äger alkoholanamnes alternativt andra kontraindikationer på grund av metadonbehandling [27, 28].

4. Smärtpatienter tillsammans suicidrisk, pågående missbruk samt psykoser.

Dessa patienter får bäst vård inom psykiatrin samt är kapabel svårligen hanteras enbart vid ett smärtmottagning, dock förmå ett fåtal förskrivning från opioid angående samarbete finns mellan beroende- samt smärtenheter. då man behandlar dessa patienter tillsammans allvarliga riskfaktorer bör man existera noga tillsammans struktur, dostak samt skrivna behandlingskontrakt. var behandling spårar ur samt då detta gäller patienter tillsammans med blandmissbruk bör förskrivning samt utdelning ske via beroendeklinik. 

Gott samarbete krävs 

Morfinläkemedlen, opioiderna, existerar goda medicin mot svår smärta vilket riktig nyttja förmå ge flera patienter lindring även nära långvarig smärta.

Risker, biverkningar samt komplikationer finns tillsammans varenda medicin, även tillsammans med opioiderna, likt därtill behäftas tillsammans med enstaka fara på grund av beroende. ifrån för att äga använts mestadels nära akut smärta samt cancer används opioiderna inom solens tid huvudsakligen nära icke-cancerrelaterad smärta samt vid allt fler grupper från patienter tillsammans komplicerande sjukdomar samt beroendeproblem.

Eftertankens kranka blekhet drabbar oss då oss står inför den svårt sjuka samt smärtplågade patienten såsom existerar opioidresistent. på grund av för att behärska gå vidare för att tillhandahålla enstaka god samt betydelsefull smärtlindring tillsammans med opioider bör dessa användas i enlighet med aktuell evidens samt förståelse. detta gäller för att tillämpa principen tillsammans med takdoser samt adjuvans, för att begränsa användningen ovan period samt tillämpa yttersta restriktivitet då detta rör sig ifall ungdomar samt yngre vuxna.

på grund av för att vid en trovärdigt sätt gå vidare denna process behövs noggrannhet inom riskbedömning, uppföljning samt framför allt en gott samarbete mellan primärvård, smärt- samt beroendekliniker. detta finns en stort behov från för att inrätta nya riktlinjer, operativ vårdkedjor samt informationsutbyte mellan olika specialiteter samt vårdgivare. 

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Författaren äger mottagit föreläsararvoden ifrån GlaxoSmithKline samt Grünenthal Sweden.